Prof. Ponikowski: postęp w leczeniu niewydolności serca opiera się na lekach

PW/Rynek Zdrowia - 20-04-2018

Historia postępu w leczeniu chorych z niewydolnością serca opiera się przede wszystkim na dokonaniach farmakoterapii. Najbardziej obiecujące badania dotyczą dzisiaj poszukiwania leków, które zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego - uważa prof. Piotr Ponikowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Prof. Ponikowski: postęp w leczeniu niewydolności serca opiera się na lekach

Do takiego wniosku skłania podsumowanie badań klinicznych w niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFrEF), dotyczących postępu w technologiach lekowych i nielekowych, które zmieniły historię chorych. - Innowacje, które zostały wprowadzone to przede wszystkim farmakoterapia i to farmakoterapia, w której skuteczny postęp trwa - uznał prof. Piotr Ponikowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, biorąc udział w dyskusji podczas I Konferencji "Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych" (Katowice, 19 kwietnia 2018 r.).

Na dowód tej tezy profesor odwołał się do nowego algorytmu dotyczącego postępowania z pacjentami z niewydolnością serca z upośledzoną frakcją wyrzutową, który proponuje w ostatnich zaleceniach Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne.

 - I tam podstawową rolę zajmuje farmakoterapia, a te zalecenia są podsumowaniem wiedzy opartej o Evidence Based Medicine. Prezentując ten algorytm bardzo starannie wybieraliśmy badania, które rzeczywiście są przełomowe, które pokazują, że chorych z niewydolnością serca można leczyć skutecznie. Wynika z nich, że takie leczenie oparte jest przede wszystkim na farmakoterapii - stwierdził prezes PTK.

Rokowania nadal nie zadowalają
Podstawą leczenia chorych z niewydolnością serca jest farmakoterapia oparta na 4 grupach leków: skojarzeniu inhibitora enzymu konwertującego, beta blokera, antagonisty aldosteronu i iwabradyny. Dołączył też nowy, innowacyjny lek nowej klasy, stanowiący połączenie sakubitrylu i walsartanu.

Specjaliści wciąż są niezadowoleni, gdy mowa o rokowaniach u chorych z niewydolnością serca. Historyczne badania z połowy poprzedniego stulecia mówiły, że niewydolność serca rokuje gorzej niż większość chorób nowotworowych, niestety taki sam fakt ma miejsce na początku 21 wieku.

Jak zwrócił uwagę prof. Piotr Ponikowski, naukowcy do tej pory koncentrowali się na paradygmacie neurohormonalnym w leczeniu niewydolności serca. Niewydolność serca zaczyna się na etapie uszkodzenia mięśnia sercowego, wówczas pojawiają się mechanizmy kompensacyjne. Są korzystne we wczesnej fazie, niekorzystne w późniejszej i zablokowanie tych mechanizmów, głównie tych w zakresie układu neurohormonalnego, przyniosło postęp w leczeniu niewydolności serca.

Ostatnio naukowcy zaczęli zwracać uwagę na przyspieszoną akcja serca, niezależne od paradygmatu neurohormonalnego. Lekiem, który poprawił rokowania chorych, gdyż zmniejsza częstość akcji mięśnia sercowego była iwabradyna. Zwolnienie szybkości rytmu serca zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen, natomiast poprzez wydłużenie czasu przebywania serca w rozkurczu (kiedy to mięsień sercowy jest odżywiany) poprawia przepływ krwi przez mięsień sercowy, czyli jego perfuzję.

- Stąd włączenie do leczenia niewydolności serca iwabradyny, ale tylko u pacjentów z upośledzoną frakcją i tylko z rytmem zatokowym, bo jeśli chodzi o migotanie przedsionków nie mówimy o tym zjawisku - zaznaczył prof. Piotr Ponikowski.

Paradygmat inaczej
Jego zdaniem paradygmat hormonalny w podejściu do badań nad lekami w niewydolności serca wyczerpał się z nadejściem sakubitrylu/warsartanu (LCZ696). To najnowszy, nowej klasy, innowacyjny lek w kardiologii do stosowania u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, nierefundowany w kraju.

W przywołanym przez prof. Ponikowskiego badaniu PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) analizowano odległy wpływ LCZ696 w porównaniu z ACEI (enalapryl) na zachorowalność i śmiertelność u chorych z ambulatoryjną, objawową NS z obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory (LVEF < 35%).

Oczekiwany czas przeżycia 55-letniego pacjenta uzyskany w badaniu dawał dodatkowe 11,6 lat przeżycia w przypadku enalaprylu vs. 12,9 lat dodatkowego przeżycia w przypadku LCZ696, co równało się - porównując oba leki - korzyści wydłużenia życia o 1,4 lat. U 65-letniego pacjenta te wartości wynosiły odpowiednio 11,6 lat vs 12,9 lat, co dawało o 1,3 lat życia więcej na korzyść LCZ696.

Jak uznało środowisko kardiologów, nowy lek sakubitryl/walsartan w świetle wyników przeprowadzonych dotychczas analiz badania PARADIGM-HF jest lekiem obiecującym. Stwarza pierwszą od lat możliwość istotnej poprawy rokowania u pacjentów z objawową niewydolnością serca, którzy już otrzymują optymalny dotychczas schemat leczenia.

Teraz leki inotropowe?
Wejście tego leku do praktyki klinicznej jest także o tyle istotne, że 10 lat temu sygnalizowano badanie bardzo wielu leków wpływających na różnorodne szlaki sygnałowe. Co symptomatyczne - na co zwrócił uwagę prof. Ponikowski - żaden z tych leków, poza lekami które potencjalnie mogą zwiększyć kurczliwość mięśnia sercowego, nie wszedł nawet do II fazy badań klinicznych.

Nie przyniosły przełomu badania dotyczące terapii komórkowej czy te z zastosowaniem antagomirów, czyli cząsteczek "wyłapujących" mikroRNA, którego aktywność w komórkach jest niepożądana.

Dotąd brak też obiecujących wyników poszukiwania terapii genowej. - Przeprowadziliśmy badanie terapii genowej (wyniki opublikowane w The Lancet w 2015 r. - red.) sądząc, że jeżeli podamy do tętnic wieńcowych odpowiedni gen, to kurczliwość mięśnia sercowego się zwiększy. Okazało się, że być może tak jest, ale to nie miało żadnego przełożenia na rokowania pacjenta, co oczywiście nie wyklucza, że terapia genowa działa, ale nie w takiej formie jak myśleliśmy - dzielił się uwagami prof. Ponikowski.

Jego zdaniem musimy zmienić paradygmat spojrzenia na niewydolność serca. Dzisiaj badacze koncentrują się na poszukiwaniach nowych leków, które zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego. - Blokada neurohormonalna nie atakuje tego celu terapeutycznego. W związku z tym potrzebujemy tzw. działających bezpiecznie leków inotropowych i to jest dziś główny kierunek innowacyjnych poszukiwań - uważa profesor, mówiąc o lekach modulujących siłę i poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego.


III Konferencja Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych (NTEC) przenosi się do internetu

Serdecznie zapraszamy do udziału w III edycji Konferencji „Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych (NTEC)”.

Wymagająca utrzymania zasad izolacji społecznej pandemia SARS-CoV-2 sprawia, że nadal obowiązują ograniczenia, które wykluczają organizację dużych wydarzeń z udziałem publiczności. Dlatego III Konferencja Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych (NTEC) odbędzie się w czerwcu 2020 r. w wersji online.

Dotychczasowe zainteresowanie konferencją oraz konieczność funkcjonowania w nowej rzeczywistości zmobilizowały nas do przygotowania dla Państwa NTEC 2020 w nowej formule. W sposób niejako wymuszony zmianą realiów funkcjonowania społecznego nowe technologie wkradły się do NTEC w nowej formule, umożliwiając nam zrealizowanie Konferencji.

Konferencja po raz drugi będzie towarzyszyła Kongresowi Wyzwań Zdrowotnych. W formie telekonferencji postaramy się przygotować wspólne forum dla przedstawicieli świata nauki, medycyny, biznesu oraz regulatorów opieki zdrowotnej, które umożliwi zapoznanie się̨ z najnowszymi technologiami i możliwościami ich zastosowania w schorzeniach sercowo-naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem wyzwań wynikających z trwającej pandemii COVID-19.

Przy poprzednich edycjach mieliśmy przyjemność gościć ponad 500 uczestników. Przebieg wydarzenia był obszernie relacjonowany w magazynie i portalu Rynku Zdrowia. Nowa formuła tym bardziej pozwoli, aby kolejna edycja Konferencji była relacjonowana w taki sam sposób, aby jej przesłanie mogło dotrzeć do jak najszerszego grona odbiorców.

III Konferencja Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych odbywać się będzie poprzez stronę internetową wydarzenia: www.ntec.org.pl, w portalach Grupy PTWP: rynekzdrowia.pl, rynekaptek.pl oraz PortalSamorzadowy.pl. Debaty transmitowane na żywo dostępne będą dla zarejestrowanych uczestników zgodnie z przyznanym statusem, a relacje z sesji będą publikowane i agregowane w ogólnodostępnej sekcji serwisu rynekzdrowia.pl.

Zachęcamy wszystkich Państwa do aktywnego udziału w naszej Konferencji.

Udział bezpłatny po rejestracji.

Z wyrazami szacunku – łączymy się z Katowic

Mariusz Gąsior
III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Wojciech Wojakowski
Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne

Wojciech Kuta
redaktor naczelny magazynu i portalu Rynek Zdrowia